山东省高级人民法院
鲁高法〔2019〕51 号
山东省高级人民法院关于印发要素式审判方式指引（试行）的通知
各市中级人民法院、济南铁路运输中级法院、青岛海事法院、山
东法官培训学院：
为简化办案程序，提高审判质效，实现简案快审、类案专审，
山东省高级人民法院审判委员会全体会议 2019 年第 28 次（总第
28 次）会议研究通过了《山东省高级人民法院要素式审判方式指
引（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。在贯彻执行过程
中遇到的问题，请及时逐级报省法院。
山东省高级人民法院
2019年9月30日
— 2 —
山东省高级人民法院
要素式审判方式指引（试行）
为进一步推进司法改革创新，提升民商事纠纷案件审判质效，
根据《最高人民法院关于进一步推进案件繁简分流优化司法资源
配置的若干意见》（法发〔2016〕21 号），结合我省法院审判工作
实际，制定本指引。
第一条 [要素式审判的定义]要素式审判，是指对固定案情
的基本事实要素进行提炼，就各要素是否存在争议进行归纳，并
围绕争议要素进行审理，简化裁判文书制作，从而达到简化审理
流程、提高审判效率、实现类案专审简案快审的审判方式。
第二条 [适用范围]以下九类事实清楚、权利义务关系明确、
当事人争议不大的一审普通民商事案件适用要素式审判方式审
理：
（一）金融借款合同纠纷；
（二）民间借贷纠纷；
（三）买卖合同纠纷；
（四）机动车交通事故责任纠纷；
（五）侵害商标权纠纷；
（六）劳动争议；
（七）离婚纠纷；
— 3 —
（八）物业服务合同纠纷；
（九）信用卡纠纷。
其他适宜用要素式审判方式审理的民商事案件，也可视实际
情况适用要素式审判方式进行审理。
第三条 [要素表的填写]将当事人诉辩的基本案件事实要素
进行列表，并将《审判要素表》嵌入网上立案系统，原告申请网
上立案时按照系统自动提示填写《审判要素表》；现场立案的，由
立案法官助理或书记员指导原告填写《审判要素表》。
人民法院不得以当事人未填写《审判要素表》为由不予立案。
第四条 [审判程序]适用要素式审判方式审理的案件应适用
简易程序，在立案之日起一个月内审结，最长不超过三个月。
第五条 [庭前送达]人民法院应当在立案之日起三日内向被
告和第三人送达起诉状副本及原告填写的《审判要素表》副本，
告知被告和第三人针对《审判要素表》内容进行答辩，表明承认
或否认的意见，对于否认的部分，写明所依据的事实和证据。
被告和第三人应填写《审判要素表》，于收到起诉状副本之日
起五日内提交人民法院。逾期不提交不影响案件审理。
第六条 [送达方式]适用要素式审判方式审理的案件，可以
采取电话、短信、微信、电子邮件等简便灵活的方式送达当事人，
并做好工作记录。
当事人对送达地址和送达方式有约定的，按其约定送达。
第七条 [举证期和答辩期]适用要素式审判方式审理的案件
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原则上不再确定举证期限和答辩期间，征求当事人意见后可立即
开庭审理或确定开庭日期，并计入笔录；当事人坚持举证期限、
答辩期间的，人民法院确定的举证期限不超过十五日，答辩期间
不超过五日。
第八条 [庭前会议]法官或受法官委托的法官助理主持召开
庭前会议，完成核对当事人身份、交代诉讼权利和义务、组织交
换证据等相关程序性事项，并审阅原、被告和第三人提交的《审
判要素表》，总结无争议和有争议的事实，归纳争议焦点，主持庭
前调解。
庭前调解达成协议的，制作调解书，由主审法官审核签发；
调解未达成协议的，报请主审法官直接开庭审理。当事人要求另
行确定开庭日期的，应当即确定时间后计入笔录，不再送达开庭
传票。开庭日期一般应安排在庭前会议后三日内。
第九条 [庭审方式]开庭审理可采用互联网视频等方式进
行。
开庭时应当围绕相关事实要素并结合诉讼请求确定庭审顺
序。对庭前会议确定的案件事实，不再进行审理。
对双方无争议的事实要素予以确认并计入庭审笔录，不再进
行举证、质证；对双方有争议的事实要素重点审查，引导当事人
举证、质证和辩论，不受法庭调查、法庭辩论等庭审程序的限制。
第十条 [宣判形式]采用要素式审判方式审理的案件，可以
当庭宣判。
— 5 —
第十一条 [文书制作]将《审判要素表》嵌入全流程网上办
案系统，自动生成要素式裁判文书，辅助法官制作裁判文书。
要素式裁判文书不再分开当事人诉辩意见、证据认定、本院
查明、本院认为部分，而是围绕争议的特定要素进行分析论证，
依据相关法律作出裁判。对无争议的事实要素简单罗列，不再分
析论证。
第十二条 [即时履行]当庭即时履行的案件，经征得各方当
事人同意，在法庭笔录中记载相关情况后不再出具法律文书。
第十三条 本指引自发布之日起试行。
附件：参考九类案件《审判要素表》
— 6 —
附件
参考九类案件《审判要素表》
1.人民法院
金融借款合同纠纷案件审判要素表
提示：
1.为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
2.本表所列各项内容都是法官查明案件事实所需，务必如实填写。
3.您在本表中所填内容属于依法向法院陈述的重要事实，不如实填写应承担由此产生
的法律后果。
4.本表的设计系针对一般金融借款合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您
认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；
您认为另有重要内容未予列明的，可以在本表尾部填写。
案件事实要素 原告填写 被告/ / 第三人确认
1.合同名称及签订时间、合
同编号
2.签订主体
债权人：
债务人：
3.借款金额
4.借款期限
到期□
未到期□ 起 至
5.借款利率
年息□ %/年（合同）第 条
逾期上浮□ %/年（合同）第 条
罚息□ %/年（合同）第 条
6.借款发放时间
7.还款方式
等额本息□
等额本金□
到期一次性还本付息□
按月计息、到期一次性还本□
按季计息、到期一次性还本□
其他□
8.还款情况
偿还本金： 元
偿还利息： 元，还息至 年 月 日
9.是否存在逾期还款
是□ 逾期时间： 至今已逾期
否□
10.原告是否要求提前还款
或解除合同
是□ 提前□/解除□
（合同条款）第 条
否□
11.是否签订抵押合同
是□ 签订时间：
否□
12.抵押人，抵押物
抵押人：
抵押物：
— 7 —
13.最高额抵押担保
签订时间：
抵押人 ，抵押物
担保债权的确定期间：
担保额度：
14.是否办理抵押登记
是□ 正式抵押登记□
预告抵押登记□
按揭抵押登记□
否□
15.是否签订保证合同
是□ 签订时间：
保证人：
否□
16.保证方式
一般保证□
连带责任保证□
17.是否约定开发商阶段性
担保责任
是□ （合同）第 条
否□
18.是否签订质押合同
是□ 签订时间：
出质人：
质物：
否□
19.是否同时约定抵押担
保、保证担保、质押担保
有□ 约定了共存时的受偿顺序□
未约定共存时的受偿顺序□
无□
20.原告是否主张配偶承担
责任
是□ 担保责任□ 共同还款责任□
否□
21.配偶一方是否在合同上
签字或出具共同还款承诺
书
是□
否□
22.尚欠本息数额
截止到 止，尚欠本金 元，
欠利息（含罚息、复利） 元
23.是否主张实现债权的费
用
是□ 费用明细：
否□
24.有无仲裁、管辖约定
有□ （合同）第 条
无□
25.本表遗漏的其他项目
填表人（签字、盖章） 原告： 被告/ / 第三人：
— 8 —
2.人民法院
民间借贷纠纷案件审判要素表
提示：
1.为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
2.本表所列各项内容都是法官查明案件事实所需，务必如实填写。
3.您在本表中所填内容属于依法向法院陈述的重要事实，不如实填写应承担由此产生
的法律后果。
4.本表的设计系针对一般民间借贷纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为
与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您
认为另有重要内容未予列明的，可以在本表尾部填写。
案件事实要素 原告填写 被告/ / 第三人确认
1.是否签订书面合同
是□ 合同名称：
签订时间：
否□
2.借款主体
债权人：
债务人：
3.借款金额
4.借款期限
无□
有□ 起 止
5.借款利率（期内） %/年、月
6.罚息利率 罚息： %年
7.款项出借方式
银行转账□ 转账金额：
转账时间：
现金交付□
其他款项结转□
其他□
8.是否有借款凭证
有□：借条□ 收条□ 欠条□
其他借款凭证□
无□
9.还款情况（利息）
有□，偿还金额： 元
无□
10.还款情况（本金）
有□，偿还金额： 元
无□
— 9 —
11.逾期还款情况 逾期时间：
12.是否签订抵押合同
是□ 签订时间：
否□
13.是否办理抵押登记
是□
否□
14.抵押财产是否为共有财
产
是□
否□
15.是否签订保证合同
是□ 签订时间：
保证人：
否□
16.是否约定保证方式
是□ 连带责任保证□
一般保证□
否□
17.是否同时约定抵押担保
和保证担保
有□ 约定了共存时的受偿顺序□
未约定共存时的受偿顺序□
无□
18.原告是否主张配偶承担
责任
是□ 担保责任□
共同还款责任□
否□
19.配偶一方是否在合同上
签字
是□
否□
20.尚欠本息数额
尚欠本金 元
欠利息 元
21.本表遗漏的其他项目
填表人（签字、盖章） 原告： 被告/ / 第三人：
— 10 —
3.人民法院
买卖合同纠纷案件审判要素表
提示：
1.为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
2.本表所列各项内容都是法官查明案件事实所需，务必如实填写。
3.您在本表中所填内容属于依法向法院陈述的重要事实，不如实填写应承担由此产生的
法律后果。
4.本表的设计系针对一般买卖合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与
案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为
另有重要内容未予列明的，可以在本表尾部填写。
案件事实要素 原告填写 被告/ / 第三人确认
1.主体性质
自然人□
有限责任公司□
一人有限责任公司□
国有独资公司□
股份有限公司□
个体工商户□
2.是否存在注销情形
有□
无□
3.是否签订书面买卖合同
是□
否□
4.有签订书面合同的，签订的时间、
地点
5.是否签订下列合同
电子交易合同□ 认购书□
订购书□ 预订书□
意向书□ 备忘录□
6.是否约定合同生效要件
有□ 具体为：
无□
7.标的物的品名、数量、单价
8.交货期限、地点、方式
9.款项支付时间、地点、方式、币种
10.标的物质量要求 合同第 条 款 项
— 11 —
11.标的物验收约定 合同第 条 款 项
12.是否已经签署下列函件、凭证
送货单□ 收货单□ 结算单□
发票□ 对账确认函□
债权确认书□ 其他
无□
13.是否在约定的时间、地点交货，交
货的具体情况
是□ 否□，交货具体情况：
1.
2.
3.
4.
14.出卖人是否履行交付提取标的物
单证以外的有关单证和资料
保险单□、保修单□、普通发票□、
增值税专用发票□、产品合格证□、
质量保证书□、质量鉴定书□、品质
检验证书□、产品进出口检疫书□、
原产地证明书□、使用说明书□、
装箱单□、其他□
15.是否在约定时间付款，付款的具体
情况
是□ 否□，付款具体情况：
1.
2.
3.
4.
16.是否结算，欠款数额 是□ 否□，欠款数额：
17.是否约定定金 是□ 否□，见合同第 条 款 项
18.是否约定质量保证金 是□ 否□，见合同第 条 款 项
19.是否约定违约金 是□ 否□，见合同第 条 款 项
20.是否约定管辖 是□ 否□，见合同第 条 款 项
21.本表遗漏的其他项目
填表人（签字、盖章） 原告： 被告/ / 第三人：
— 12 —
4.人民法院
机动车交通事故责任纠纷案件审判要素表
提示：
1.为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
2.本表所列各项内容都是法官查明案件事实所需，务必如实填写。
3.您在本表中所填内容属于依法向法院陈述的重要事实，不如实填写应承担由此产生的
法律后果。
4.本表的设计系针对一般机动车交通事故责任纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，
您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；
您认为另有重要内容未予列明的，可以在本表尾部填写。
案件事实要素 原告填写 被告/ / 第三人确认
1.主体性质
自然人□
有限责任公司□
一人有限责任公司□
国有独资公司□
股份有限公司□
个体工商户□
2.驾驶员是否是车主 是□ 否□
3.驾驶行为是否是职务行为 是□ 否□
4.对事故发生和责任认定有无异议 有□ 无□
5.事故是否造成本案以外其他人员或
财产损失
是□ 否□
6.车辆保险情况
交强险□ 商业三者险□
商业三者险保额:
7.财产损失 有□ 无□
8.车辆损失(写明计算标准） 数额
9.车上物品损失(计算标准） 数额
10.停运损失(写明计算标准） 数额
11.其他财产损失(计算标准） 数额
12.人身伤害 有□ 无□
— 13 —
13.是否申请伤残等级、医疗费、护理
期、误工期、营养期、后续治疗费、
残疾辅助器具费等鉴定
是□ 否□
14.医疗费(写明计算标准） 自费数额 医保数额
15.护理费（写明计算标准） 数额
16.住院伙食补助费（计算标准） 数额
17.误工费（写明计算标准） 数额
18.交通费（写明计算标准） 数额
19.营养费（写明计算标准） 数额
20.残疾赔偿金（写明计算标准） 数额
21.死亡赔偿金（写明计算标准） 数额
22.被扶养人生活费（计算标准） 数额
23.残疾辅助器具费（计算标准） 数额
24.后续治疗费（写明计算标准） 数额
25.丧葬费（写明计算标准） 数额
26.住宿费（写明计算标准） 数额
27.精神损害抚慰金 数额
28.鉴定费 数额
29.已经垫付赔偿金 数额
30.本表遗漏的其他项目
填表人（签字、盖章） 原告： 被告/ / 第三人：
— 14 —
5.人民法院
侵害商标权纠纷案件审判要素表
提示：
1.为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
2.本表所列各项内容都是法官查明案件事实所需，务必如实填写。
3.您在本表中所填内容属于依法向法院陈述的重要事实，不如实填写应承担由此产生
的法律后果。
4.本表的设计仅适用于指控商品销售行为侵害注册商标专用权的民事案件,有些内容
可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾
选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容未予列明的，可以在本表尾部填写。
案件事实要素 原告填写 被告/ / 第三人确认
1.权利主体
商标权人□
受让人□
被许可使用人□
其他□
2.权利内容
原始取得□
1.商标注册号：
2.有效期：
3.商标核准注册类别：
继受取得□
1.商标注册号：
2.有效期：
3.商标核准注册类别：
4.商标权人：
5.受让□/许可□ 合同签订时
间：
6.受让□/许可□ 时间：
7.许可种类：独占许可□ 排他许
可□普通许可□
8.许可期间：
9.许可地域范围：
3.侵权行为
1.
2.
3.
4.是否相同或类似商品
相同商品□
类似商品□
— 15 —
5.是否相同或近似商标
相同商标□
近似商标□
6.损害赔偿
实际损失□
1.数额 ：
2.计算方式 ：
侵权获利□
1.数额 ：
2.计算方式 ：
参照许可使用费□
1.数额 ：
2.计算方式 ：
法定赔偿□
数额：
7.合理开支
公证费□： 元；
律师费□： 元；
调查费□： 元；
其他□： 元。
8.是否合法来源
是□
1.来源主体：
2.来源渠道：合同□ 发票□
进货单□ 销售单□ 出库单□
其他□
否□
9.本表遗漏的其他项目
填表人（签字、盖章） 原告： 被告/ / 第三人：
— 16 —
6.人民法院
劳动争议案件审判要素表
提示：
1.为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
2.本表所列各项内容都是法官查明案件事实所需，务必如实填写。
3.您在本表中所填内容属于依法向法院陈述的重要事实，不如实填写应承担由此产生的
法律后果。
4.本表的设计系针对一般劳动争议案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件
无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有
重要内容未予列明的，可以在本表尾部填写。
案件事实要素 原告填写 被告/ / 第三人确认
1.主体性质
劳动者□ 用人单位□
用工单位□
2.入职时间 年 月 日
3.是否签订书面劳动合同及次数
是□ 签订时间： 次数：
否□
4.劳动合同起止时间（多次的，填最后一次
签订的）
固定期限□
无固定期限□
完成一定工作任务为期限□
5.未签书面劳动合同工作期间 年 月 日至 年 月 日
6.劳动合同约定的工作岗位
7.劳动合同约定的工作地点
8.劳动合同约定的月工资数、工资构成及工
时制
标准工时制□ 综合工时制□
不定时工时制□
9.实发月工资数及工资构成、发放形式、发
放周期
现金□ 银行转账□ 当月支付□
次月支付当月□
10.最后一次支付工资时间 年 月
11.欠发工资及加班费数额
是□ 工资 元 加班费 元
否□
12.办理社会保险及险种
是□ 投缴时间自 年 月至
年 月
五险□ 仅工伤险□
否□
13.发生工伤时间、工伤认定情况
年 月 日
经过工伤认定 是□ 否□
— 17 —
14.住院起止时间 年 月 日至 年 月 日
15.伤残等级鉴定时间及结果
年 月 日 鉴定结果：一级
□二级□三级□四级□五级□六
级□七级□八级□九级□十级□
16.停工留薪期限时间
劳动者： 月
用人单位： 月
17.需支付的工伤待遇项目及数额
医疗费 假肢安装费
住院期间伙食补助费 交通
费 陪护费 生活护
理费 伤残津贴 一次
性伤残补助金 一次性工伤
医疗补助金 一次性伤残就
业补助金 其他
18.加班时间
正常工作日加班时间 小时
法定休息日加班时间 小时
法定节假日加班时间 小时
19.加班工资计算基数
20.双方解除或终止劳动关系前十二个月劳
动者月平均工资数额
金额 计算期间
21.劳动者在本单位工作年限
22.未休带薪年休假天数
是□ 应休天数 天
实休天数 天
未休天数 天
否□
23.扣除加班工资后十二个月劳动者月平均
工资数额
金额 计算期间
24.双方发生劳动争议时间 年 月 日
25.双方解除或终止劳动关系的原因
劳动者提出□ 原因
用人单位提出□ 原因
26.解除或终止劳动关系时间 年 月 日
27.已办理劳动合同解除手续 是□ 否□
28.申请仲裁时间 年 月 日
29.涉及群体性 是□ 否□
30.本表遗漏的其他项目
填表人（签字、盖章） 原告： 被告/ / 第三人：
— 18 —
7.人民法院
离婚纠纷案件审判要素表
提示：
1.为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
2.本表所列各项内容都是法官查明案件事实所需，务必如实填写。
3.您在本表中所填内容属于依法向法院陈述的重要事实，不如实填写应承担由此产
生的法律后果。
4.本表的设计系针对一般离婚纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与
案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；
您认为另有重要内容未予列明的，可以在本表尾部填写。
案 件事实要素 原 告填写 被告/ / 第三人确认
1.登记时间
2.登记机关及证号
3.是否军婚
是□
否□
4.是否初次诉讼
是□
否□
5.是否分居
是□，分居时间：
否□
6.是否有子女
是□
否□
7.子女情况
姓名：
性别：
出生日期：
现随谁生活：
离婚后生活意愿（限 10 周岁以上）：
8.女方怀孕及妊娠情况
9.是否存在家庭暴力、虐待、
遗弃家庭成员情况
是□
否□
10.是否存在赌博、吸毒等恶
习屡教不改情况
是□
否□
11.原告婚前财产
12.被告婚前财产
— 19 —
13.婚后共同财产
14.婚后共同债权
15.婚后共同债务
16.房产情况
是否登记：是□ 否□
产权证号：
持证人：
使用人：
发票持有人：
17.车辆情况
购买时间：
出资方式：
车辆型号：
行驶证号：
使用人：
发票持有人：
18.其他财产情况
19.本表遗漏的其他项目
填表人（签字、盖章） 原告： 被告/ / 第三人：
— 20 —
8.人民法院
物业服务合同纠纷案件审判要素表
提示：
1.为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
2.本表所列各项内容都是法官查明案件事实所需，务必如实填写。
3.您在本表中所填内容属于依法向法院陈述的重要事实，不如实填写应承担由此产生
的法律后果。
4.本表的设计系针对一般物业服务合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您
认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；
您认为另有重要内容未予列明的，可以在本表尾部填写。
案件事实要素 原告填写 被告/ / 第三人确认
1.小区名称、位置
2.业主房产位置、面积、用途
位置：
面积：
用途：
3.小区是否成立业主委员会
是□ 成立时间： 年 月 日
否□
4.实施物业服务的主体
物业服务公司□
业主委员会□
5.物业服务的主体是否有物业服务
资质
有□，资质为：
无□
6.是否签订书面物业服务合同 有□ 无□
7.物业服务合同签订主体
前期开发商□
业主委员会□
物业公司□
8.物业服务合同签订时间
9.物业服务合同约定的服务期限
10.物业服务合同约定的物业服务费
用标准
管理费 元/月/建筑平方米
二次提水费 元/月/建筑平方米
电梯运行费 元/月/建筑平方米
空调运行费 元/天/建筑平方米
热水费 元/吨
车位费 元/月
其他：
11.双方约定的物业服务费用的缴纳
方式和缴纳日期
按月□，缴纳日期：
按季□，缴纳日期：
其他□，缴纳日期：
— 21 —
12.物业服务合同是否约定拖欠物业
服务费用的违约金/滞纳金
有□ 收取标准： 合同（ ）条
无□
13.业主取得房产证日期
14.是否有代收代缴水电费
是□
否□
15.业主拖欠物业服务用的类型
管理费□
二次提水费□
电梯运行费□
空调运行费□
热水费□
车位费□
其他□
16.业主拖欠物业服务费的原因
服务不到位□
无故拖欠□
其他□
17.业主拖欠物业服务费用的期间
18.业主拖欠物业服务费的数额 元
19.业主拖欠物业服务费的违约金数
额及计算方法
有□ 元,计算方法:
无□
20.原告起诉前是否有催讨
有□ 电话催讨□、书面催讨□
其他□
无□
21.有无协议管辖约定条款
有□ 合同中第 条
无□
22.是否约定仲裁
是□
否□
23.本表遗漏的其他项目
填表人（签字、盖章） 原告： 被告/ / 第三人：
— 22 —
9.人民法院
信用卡纠纷案件审判要素表
提示：
1.为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
2.本表所列各项内容都是法官查明案件事实所需，务必如实填写。
3.您在本表中所填内容属于依法向法院陈述的重要事实，不如实填写应承担由此产生的
法律后果。
4.本表的设计系针对一般信用卡纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案
件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另
有重要内容未予列明的，可以在本表尾部填写。
案件事实要素 原告填写 被告/ / 第三人确认
1.信用卡申请办理时间
2.发卡行（代码）
3.信用卡类型、卡号
4.持卡人信息
5.首笔欠款消费时间
6.欠款本金数额 元，截止时间：
7.透支利息标准 （合同）第 条
8.透支利息金额 元，截止时间：
9.费用标准 （合同）第 条
10.费用金额 元，起止时间：
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11.年费标准 （合同）第 条
12.欠年费金额 元
13.是否主张配偶承担责
任
是□ 配偶姓名：
配偶身份证号码：
否□
14.配偶一方是否在合同上
签字
是□
否□
15.原告起诉前是否有催讨
有□ 电话催讨□ 书面催讨□
其他□
无□
16.是否主张实现债权的费
用
是□ 费用明细：
否□
17.有无仲裁、管辖约定条款
有□ （合同）第 条
无□
18.本表遗漏的其他项目
填表人（签字、盖章） 原告： 被告/ / 第三人：
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山东省高级人民法院办公室秘书科 2019年10月8 日印发