原告李某某与被告中华联合财产保险股份有限公司城阳支公司、第三人山东省轻工工程学校保险合同纠纷案

原告李某某与被告中华联合财产保险股份有限公司城阳支公司、第三人山东省轻工工程学校保险合同纠纷案

民五庭 张春贤

【裁判要旨】

商业医疗费用保险在我国现行的《保险法》中没有明确的规定，因保险法中只将保险分为了人身保险和财产保险两种，虽然医疗费用保险有其本身的特殊性，保险公司对于医疗费的赔偿带有报销性质，但在当前的审判实践中，将该种保险归为人身保险的范畴中，更贴近法律规定，更有利于化解社会矛盾。

【基本案情】

原告李某某是第三人山东省轻工工程学校2007级高中机械班数控专业的学生，2008年7月1日，根据学校的安排，原告到青岛青整电器配件有限公司进行实习，从事钢板折弯加工工作。同年7月29日，在原告工作过程中，发生意外事故，钢板折弯机将原告双手压住，原告随即被公司工作人员送往医院进行治疗，治疗共花费116533.40元，全部由青岛青整电器配件有限公司支付，医疗费发票均由该公司保留。2009年6月23日，2010年3月22日，原告先后两次进行了伤残等级鉴定，青岛正源司法鉴定所和青岛青大司法鉴定所均出具鉴定报告，认定原告李某某双手损伤致残等级为四级。

第三人山东省轻工工程学校为该校学生统一在被告处投保了学生、幼儿平安人身意外伤害保险，以及学平险附加住院医疗险、学平险附加意外伤害医疗险，保险期限为2008年7月10日零时起至2009年7月9日24时止。学生、幼儿平安人身意外伤害保险保额为20000元，学平险附加住院医疗险保额为60000元，学平险附加意外伤害医疗险保额为2000元。后原告依据保险合同起诉被告，要求被告赔偿医疗费及残疾保险金。被告以原告未提供医疗费发票原件且无实际损失为由，拒绝赔偿医疗费，仅同意以保险条款附录中“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”第六级予以理赔残疾保险金。

【审判】

本案争议的焦点为：一、本案是否适用实际损失补偿原则；二、被告能否以原告未提供医疗费发票原件为由拒赔；三、残疾保险金应依据哪一等级进行赔付。

法院审理认为，对于焦点一《中华人民共和国保险法》中所称保险包括财产保险和人身保险两大类。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。第三人为原告在被告处投保的学生、幼儿平安人身意外伤害保险是对被保险人因疾病或遭受意外伤害造成死亡或身体残疾，由保险人按约定给付保险金的保险，其性质应为人身保险。该主险附加的住院医疗险和意外伤害医疗险，亦是以被保险人身体因遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，其性质亦应属人身保险。因此，被告应按照保险法中关于人身保险合同的赔付原则支付原告保险金。而被告主张的实际损失补偿原则只适用于财产保险合同，不适用于人身保险合同。因此，被告主张原告的医疗费是由青岛青整电器配件有限公司支付，原告没有实际损失，因此保险公司不予理赔的主张，于法无据，本院不予支持。

关于焦点二，根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，但并未要求被保险人必须提供上述资料的原件。庭审中，原被告双方对于原告因发生意外事故而住院治疗并实际花费医疗费116533.40元的事实，以及被告应当按照保险合同的约定支付保险金62000元的事实均无异议，被告仅以原告未提供医疗费发票原件为由拒赔，于法无据，本院不予支持。

关于焦点三，原告先后两次进行伤残等级鉴定，鉴定结论均为致残等级四级，且被告对鉴定报告亦无异议，本院予以采信。被告单方认为原告的伤残程度只符合保险合同附录中“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”第六级的残疾程度相当，应该按照该给付比例进行赔偿，因其未提供证据予以证明，且无法律依据，本院不予支持。

因此，对于原告要求被告支付住院医疗保险金60000元，意外伤害医疗保险金2000元，残疾保险金6000元，共计68000元，法院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：

被告中华联合财产保险股份有限公司城阳支公司于本判决生效后10日内支付原告李某某保险金人民币68000元。

【评析】

从法理上分析，本案争议的焦点问题实质是对于“商业医疗费用保险”性质的认定以及损失补偿原则的适用问题。我国《保险法》对保险合同采取的是“财产保险”和“人身保险”的二分法体制。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险理赔的基本原则是“损失补偿原则”，该原则是指当保险事故发生时，被保险人从保险人处所得到的赔偿应正好填补被保险人因保险事故所造成的保险金额范围内的损失。通过补偿，使被保险人的保险标的在经济上恢复到受损前的状态，不允许被保险人因损失而获得额外的利益。在我国，损失补偿原则来自于公平原则和禁止不当得利的规定。而人身保险是基于人的生命的无价性，被保险人无不当得利的可能，因此，不适用损失补偿原则。

《保险法》第九十五条规定，人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等，财产保险包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等。而“商业医疗费用”保险，在我国保险法中没有明确的规定，实践中，对于这一险种性质的认定存在争议。一种观点认为，医疗费用保险属费用报销型险种，其目的在于填补被保险人为治疗疾病所产生的费用，被保险人不能因疾病或受伤治疗而获得额外的利益。本案中，被告即采取该主张，原告受到意外伤害，对于残疾赔偿金的请求，被告没有异议，但是对于医疗费用，原告并没有实际损失，因公司实际为原告支付了全部医疗费，如保险公司向原告再支付医疗费用的保险理赔金，原告相当于因受伤治疗而获得了额外的医疗费用的赔偿，这不符合损失补偿原则。另一种观点认为，商业医疗费用保险通常附于健康保险和意外伤害保险中，而健康险和意外伤害险在我国是归属于人身保险业务中，人身需要医疗而财产不需要医疗，且保险公司在实践中做商业医疗费用保险时，亦是将该险作为人身保险的附加险，因此，该险种应归属于人身保险中，不适用损失补偿原则。本案即采取了该种观点。

实际上，各地法院对商业医疗费用保险性质的认定不一致，相同的案件，不同的法院会作出不同的审判结果。究其根源，是因为商业医疗费保险这一险种的确有其特殊性。从保险原理看，包括医疗费用保险在内的短期健康保险和意外伤害保险属于短期保险，其精算基础和会计处理原则与财产保险相同。国际上通常视短期健康保险和意外伤害保险为“第三领域保险”，且大多数国家允许财产保险公司短期经营该业务。我国《保险法》第九十五条第二款亦规定：“经营财产保险业务的保险公司经国务院保险监督管理机构批准，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。”德国和日本的保险法将保险分为损害保险、生命保险和意外伤害保险（其中包括健康保险），即从立法上将意外伤害保险和短期健康保险单独规定为一类保险。由此可见，这两种保险与其它人身保险是有区别的，附加的医疗费用保险的性质也应当单独定性。

北京市西城区法院审理的(2004)西民初字第5586号案中，法院认为，“……人身保险所属的健康保险、意外伤害保险中关于医疗费用的保险，其目的在于填补被保险人为治疗疾病所产生的费用，被保险人不能因疾病或受伤治疗而获得不当利益，故此类保险被称为中间性保险，其合同目的在于填补被保险人的费用支出，属于填补具体需要的保险……《保险法》（修订前）第六十八条的规定与保险理论不符，属立法漏洞，法院应予补充。”对于法院以判决的形式认定立法漏洞是否妥当，暂且不论，但从该判决书中认定医疗费用保险属于“中间性保险”、“ 填补具体需要的保险”是有道理的。

我国保险法界通说认为，损失补偿原则只适用于财产保险，不适用于人身保险，但由于我国将意外伤害险和短期健康险纳入到人身保险中，而其与人身保险中的人寿险和人身意外事故的死亡保险存在明显的不同，尤其是附加在前者的医疗费用保险，并非给付定额性质，因此，不能简单的说人身保险不适用损失补偿原则，而要具体分析。对于定额给付性质的人寿险和人身意外事故的死亡保险，不适用；但对于意外伤害险和短期健康险所附加的医疗费保险，因该保险是为了弥补被保险人医疗费支出所发生的损失，且医疗费支出可以客观衡量，被保险人基于该保险取得的补偿应仅限于其实际遭受的医疗费用损失，而不能得到额外的医疗费补偿，损失补偿原则可以适用。在目前我国保险法对于医疗费用保险的性质没有明确规定的情况下，至少应当允许投保人和保险人在保险合同中约定适用损失补偿原则。

从社会效果方面考虑，实践中，大多数职专生和大学生，都会通过所在学校集体投保意外伤害险和短期健康险，而这两种险也都会附加医疗费用保险。而职专生、大学生这一群体无论从年龄上、身体健康状况上、所从事的学习和工作环境上，相对于普通社会人群来说，其发生保险事故的概率是较低的。正是因为这一学生群体人数众多，一次性缴纳的保险费用多，但出险率较低，保险利益丰厚，所以保险公司才十分喜欢为学生进行短期人身保险。根据收益与风险应当同时承担的原则，在发生保险事故后，保险公司应当承担保险责任。

学生相对于保险公司来说，是弱势群体，学生本身没有收入，如果发生保险事故后，保险公司以我国保险法没有明确规定的险种性质或适用原则而进行抗辩，不予赔偿医疗费，则学生的权利无法得到保障。学校以后也不会再为学生进行集体投保。保险，作为分担社会责任的一种方式，也起不到作用。虽然，相同类型的案件在其它地方的法院，有不同的判决，且在法律没有明确规定，法理上存在很大争议的情况下，法院在考虑到当地有多所大学、大专、职专，学生的总数很大，为稳定学生的心态，鼓励学校为学生积极投保，以保险的形式分担潜在的风险，从而维护社会的稳定，取得良好的社会效果，综合考虑本案的法律效果和社会效果的相统一，最终判决被告保险公司承担赔偿责任。