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2015年04月15日

　　近年来，保险业长足发展，保险已成为社会公众防范化解风险的重要手段，同时，保险合同纠纷也呈现逐年增长态势。近日，市中级法院与青岛保监局、市保险行业协会联合通报了我市实施保险纠纷诉讼与调解对接新机制一年来的情况，体现了“青岛市保险纠纷调解中心”充分运用调解手段，成功化解一批保险疑难案件的明显成效。

　　在此选撷几起与市民日常生活相关的重大疾病、交通事故等产生的保险纠纷案，从中也对市民如何在此类纠纷中依法维权带来提醒。

　　案一：手术方式是否属于保险合同赔偿范围？

　　——庄某诉某人寿保险公司人身重大疾病险纠纷案

　　2012年6月4日，庄某与某人寿保险公司签订一保险合同，并附加重疾险。当年10月，庄某在医院诊断出患“主动脉夹层动脉瘤”，随后住院治疗并进行腰下麻醉主动脉夹层动脉瘤腔内修复术。同年11月，庄某出院，共花费医疗费100965.82元。保险合同条款第8.2条约定：“主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”。某人寿保险公司据此主张庄某所患的主动脉夹层动脉瘤不属于保险合同约定的重大疾病，保险公司仅对存在较大手术风险的开胸、开腹主动脉夹层动脉瘤手术承担赔偿责任，对庄某采取的微创手术不承担赔偿责任。

　　庄某因保险公司表示不赔付而诉至法院，法院一审驳回庄某的诉讼请求。庄某后向市中级法院提起上诉，二审经市保险纠纷调解中心调解，某人寿保险公司给付庄某6万元，双方之间的保险合同纠纷终结。据办案法官介绍，本案争议的主要焦点是庄某所患疾病及采取的手术方式是否属于保险合同约定的赔偿范围。本着实现保险消费者和保险公司的利益平衡，此案通过调解方式结案，有效化解了双方的矛盾纠纷。

　　案二：签合同前是否对“病”未如实告知？

　　——郝某诉某人寿保险股份公司人身重大疾病保险纠纷案

　　2012年3月15日，郝某与某人寿保险公司签订了重大疾病保险合同。2013年8月23日，郝某经医院确诊为乳腺恶性肿瘤并作了左乳切除手术，并于9月向保险公司提出索赔申请。保险公司以“故意不如实告知”为由作出“不予给付该合同项下对应保险金，解除保单项下所有合同并不退还保险费”的理赔决定，书面通知郝某。郝某则认为不存在故意不如实告知的行为。后郝某诉至市南区法院，一审开庭前，经市保险纠纷调解中心调解，双方达成协议：某人寿保险公司给付郝某人民币7.5万元。

　　办案法官指出，目前，保险行业中关于如实告知义务存在的突出问题是，有的保险业务员在办理业务时并未向投保人进行询问，投保人也未实际阅读及回答风险询问表的相关问题，而是由业务员代投保人填写相关内容，投保人只是在风险询问表的尾部签字确认。这种做法应予以避免，以便保障各方权益。

　　案三：保险公司应否承担交通事故第三者所用“自费药”？

　　——孙某诉某财产保险公司商业三者责任险纠纷案

　　2013年6月，孙某在某财产保险公司为其名下的小型客车投保交强险和第三者责任险等。保险期间内，王某驾驶孙某的投保车辆在杭州路43号门前倒车时，将行人李某撞倒，致其右侧肩胛骨受伤，双侧膝盖及面部多处擦伤，后就医。2014年4月，在保险公司已就交强险赔付完毕后，孙某与李某协商一致，“交通事故所产生的医药费、施救费、检查费、交通费、护理费、后续治疗费，共计人民币15007.62元”由孙某承担。其后，孙某与某财产保险公司多次协商理赔事宜，保险公司认为孙某主张的15007.62元过高，协商未果，孙某遂向市北区人民法院起诉。

　　市北法院受理案件后，征得当事人同意，即委托市保险纠纷调解中心进行调解。经调解，各方当事人达成调解协议：某财产保险公司给付孙某保险金10500元。

　　据办案法官介绍，本案双方当事人的主要争议点在于保险公司应否承担第三者所花费的自费药等。作为保险消费者在处理交通事故侵权赔偿纠纷问题时，可向保险公司进行咨询或者邀请保险公司介入，避免自行处理事故向保险公司理赔时发生争议，影响保险请求权的顺利实现。

　　——本文载于2015年4月13日《青岛日报》蓝海资讯