柏士国与新泰市人民医院医疗损害责任纠纷案

　　推 荐 人：新泰市人民法院副院长 石峰

　　推荐意见：近些年来，医患纠纷呈上升趋势，在相关医疗事故纠纷处理过程中常常涉及与伤害、交通肇事损害等赔偿事宜的交叉，使侵权责任的确定变得复杂。如何准确把握法律关系，正确认定侵权责任，对依法有效解决相关医患纠纷十分重要。该案例中，法官认为原告请求医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、被抚养人生活费、护理依赖费等费用系因交通事故所产生且已经处理，不应得到重复赔偿，是于法有据的正确裁判，对妥善处理该类医疗事故纠纷案件，具有一定的借鉴意义。

　　柏士国与新泰市人民医院医疗损害责任纠纷案

新泰市人民法院民一庭  张晶

　　[关键词]

　　医疗事故 司法鉴定 重复赔偿

　　[要点提示]

　　司法鉴定意见书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形时，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，人民法院应予准许。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。当事人因交通事故到医院治疗时，因医院存在过错导致损失扩大时，已在交通事故中得到的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、被扶养人生活费、护理依赖费等赔偿项目不能得到重复赔偿。

　　[基本案情]

　　原告柏士国，男，1967年6月13日生，汉族，城镇居民，住新泰市。

　　委托代理人杨淑清，山东坤泽律师事务所律师。

　　委托代理人张昭鑫，山东坤泽律师事务所律师。

　　被告新泰市人民医院，住所地新泰市新甫路1329号，组织机构代码49436614-0。

　　法定代表人陈传民，该院院长。

　　委托代理人朱林平，山东森昌律师事务所律师。

　　原告柏士国与被告新泰市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告柏士国及委托代理人杨淑清、张昭鑫，被告新泰市人民医院委托代理人朱林平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

　　原告柏士国诉称，2007 年3月2日原告因车祸被送往被告新泰市人民医院，经诊断确诊为失血性休克、双侧胫骨开放性粉碎性骨折、胸椎骨折并瘫痪，双小腿毁损伤。入院后，被告并未采取积极治疗措施，只是将原告简单置于外二10床，象征性的为原告输血，并告知家属准备后事，便置之不顾。在入院的两天中，被告未对原告胸椎骨折并瘫痪进行任何处置，原告为此遭受莫大痛苦。2007年3月3日上午十点，在入院一天后，被告为原告实施截肢手术。原告在术前曾多次询问手术位置，医生均告知应从膝盖以下切除，家属在手术上签字也是双小腿截肢术，而被告在手术过程中，却擅自扩大手术范围，从膝盖以上对原告进行截肢。后原告对被告诊疗行为不堪忍受，在身体极为虚弱的情况下，坚持转院至新矿中心医院进行治疗，但因延误了最佳治疗时机，经新矿医院十个月全力救治，原告才勉强保住性命。请求判令：1、被告赔偿原告医疗费202 196.05元、误工费243 943.65元（按2015年城镇居民标准29 222元自2007年3月3日起计算至定残之日2015年7月7日）、住院护理费50 437.97元（按两城镇居民标准计算315天）、住院伙食补助费9 450元（每天30元计算315天）、残疾赔偿金58 444元（29 222元×20年×<90%-80%>）、被抚养人生活费15 127.8元（原告之父6 369.6元<农村居民消费支出7 962元×8年×10%>；原告之母8 758.2元<农村居民消费支出7 962元×11年×10%>）、护理依赖费（院外护理费）21 872.47元（按2015年城镇居民标准29 222元自出院之后计算至本次鉴定前计2732天），共计601 471.94元；鉴定费15 000元、申请鉴定人出庭费用5 985.2元、精神损害赔偿金100 000元，残疾辅助器具费、营养费待鉴定；2、本案诉讼费由被告负担。

　　被告新泰市人民医院辩称，原告起诉主体不当，原告因交通事故受伤，其各项损失已在交通事故诉讼中获得足额赔偿，不应重复主张，对其重复部分不应再予支持。我院认为其医疗行为没有过错。请求驳回原告的诉讼请求。

　　[审判]

　　经审理查明，2007年3月2日原告因交通事故外伤被送往被告处住院治疗2天，支出医疗费14 045.11元，医院诊断为失血性休克，双侧胫腓骨开放性粉碎性骨折，胸椎骨折并截瘫，双小腿毁损伤。入院后被告给予输血、输液、抗休克治疗，生病体征平稳后于3月3日行双大腿（膝上）截肢术。当月4日原告转至新汶矿业集团公司中心医院（下称中心医院）住院治疗313天，支出医疗费188 132.94元，医院诊断为胸腰椎骨折并完全性截瘫，双侧肋骨多发性骨折并血胸，双小腿截肢术后，头面部软组织挫裂伤，肠管破裂。2007年3月10日，原告在新泰市第二人民医院购药支出18元。2008年1月12日经泰安鲁新司法鉴定所鉴定，原告胸腰椎椎体骨折并完全性截瘫构成一级伤残，双小腿截肢术后、肠管破裂并行修补术、双侧多发肋骨骨折并血胸，均构成十级伤残，属残后完全护理依赖。原告住院期间有其两名亲属护理，均系城镇居民。2008年1月16日原告在济南升阳康复器材有限公司装配假肢一套，价值92 000元，该公司证明假肢使用寿命3-5年，每年维修费用为该假肢款的5%。

　　诉讼中，原告向本院申请鉴定，鉴定事项为：1、对原告伤残等级进行鉴定；2、被告对原告的诊疗行为是否存在过错；3、被告对原告的诊疗过错行为与原告伤残是否存在因果关系；4、若有因果关系，对参与度进行鉴定。其理由是：一、被告未尽到及时救治的职责，置原告生命于不顾，违反了基本的职业道德；二、被告诊疗过程存在严重失误：（1）原告属病情严重随时进行抢救的病员，属于特级护理范畴，需派人昼夜守护，而原告自入院至出院，被告下达的医嘱均为1级护理，无专人负责且护士每三十分钟才巡视一次；（2）原告肠破裂未被查出，原告入院时腹部及上肢肿胀明显，被告未予以任何检查，只是进行持续导尿；（3）手术前原告及家属一直被告知手术为双小腿截肢术，会从膝盖以下截肢，而被告却擅自扩大手术范围，从膝盖以上截肢，存在重大医疗过错。经本院委托青岛青大司法鉴定所，该鉴定所作出青大司法鉴定所[2015]医退字第32号退案说明：因技术能力有限，难以对本案作出科学、公平的鉴定意见，退回委托。后经本院再次委托，2015年7月7日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心[2015]临鉴字第1549号鉴定意见书，结论为：1、被鉴定人柏士国目前双大腿远端以下缺失的后遗症，相当于道路交通事故二级伤残（其双下肢原发损伤所致的后遗症相当于道路交通事故三级伤残）;2、新泰市人民医院在对被鉴定人柏士国的诊疗过程中存在一定的医疗过错行为，与柏士国双下肢伤残程度的加重（由道路交通事故三级伤残加重为二级伤残）之间存在相当因果关系（医疗过错行为属同等因素），参与程度拟为45%-55%。该鉴定意见书认为，截肢术是骨科严重肢体损伤的一种处理方法，由于截肢术的破坏性和不可逆性，面对严重外伤肢体时需要非常谨慎选择，并严格把握截肢术的适应症。一般而言，只有当外伤肢体缺失无法修复存活，或者全身状况较差不利于保肢术的进行，或者存活后无实用功能，给患者的生活和工作带来不利影响，并且还不如截肢后安装假肢的功能好时，才考虑选择截肢术。而一旦确定需要施行截肢术，首先应当明确截肢的平面。一般的原则是在截肢后尽可能保留残肢长度，以便截肢后假肢代偿功能得到最大程度的发挥，同时应当考虑截肢后便于残端的处理（包括软组织覆盖）等。对于小腿损伤需截肢者而言，截肢节段可视毁损节段和软组织损伤情况选择小腿近端、膝关节离断或大腿远端截肢，术后的假肢代偿功能一般以小腿近端最大，膝关节离断次之、大腿远端截肢最小。本例中，根据临床病史记载和本中心阅片所见，柏士国入院时全身病情危重，不仅存在失血性休克，而且伴有胸11、12椎体爆裂骨折和完全性截瘫“双下肢肌力0级，无感觉”；根据术前危重护理记录单、病程记录等记载其“双下肢敷料渗血较多、双下肢肿胀、淤血明显”以及术中所见“双小腿肌肉血运差，肌肉腐烂、有恶臭味”，本中心认为新泰市人民医院选择对柏士国施行双下肢截肢术具有手术指征。然而，根据现有临床病例史记录，没有充分证据表明只能选择在双侧大腿远端截肢而不能选择在双小腿近端截肢。同时，经治医院术前、术中均未充分告知患者施行双大腿远端截肢。因此，本中心认为经治医院在双下肢截肢平面的选择方面存在不足，属于医疗过错。当然，本例中柏士国双小腿毁损严重，本身即需要施行双小腿近端以远截肢术（即三级伤残），同时经治医院根据术中判断损伤的严重程度和施术条件，本身亦可能需要施行更高节段的截肢。另外，由于柏士国尚存在完全性截瘫，不论选择何种截肢平面，术后残肢均无实用功能，且对假肢代偿功能的发挥亦均无明显影响。综上所述，新泰市人民医院在对被鉴定人柏士国的诊疗过程中存在一定的医疗过错行为，在一定程度上使柏士国丧失了保留更长残肢的机会，加重了双下肢损伤的伤残程度（由道路交通事故三级伤残加重为二级伤残），该院的医疗过错行为与柏士国双下肢伤残程度的加重之间存在相当因果关系（医疗过错行为属同等因素），参与度拟为45%-55%。原告为此鉴定支出鉴定费15 000元。经质证，原告对鉴定书的合法性、真实性无异议，对鉴定内容有异议，认为原告是申请对被告的整个诊疗行为进行鉴定，而鉴定机构对于被告错误区分护理等级、肠破裂未检查出及被告诊疗行为对原告出现截肢手术指征的因果关系均未鉴定。被告对该鉴定结论无异议，并陈述鉴定听证时，鉴定人提出肠破裂是交通事故造成的，鉴定肠破裂没有意义，原告变更了鉴定事项，没有再要求肠破裂的鉴定。原告就其异议申请鉴定人出庭接受质询，并支付鉴定人出庭费用5 985.2元。庭审中，鉴定人陈述本案鉴定在听证会时已经告知原告最重要的是因果关系，是围绕损害后果向前推原因，与案无关的不再讨论，双下肢的伤害远超过肠破裂的伤害，在充分告知沟通后，原告仅对双下肢进行了鉴定，肠破裂与双下肢截肢没有关系，护理是否不当与双下肢截肢没有关系；手术前的谈话签字对医院来讲是履行的告知义务，对患者来说是知情的权利，是医生选择最终的治疗权，患者无权选择，假设选择了手术，手术进行到哪个平面是医院决定的。纵观病历，双小腿下肢截肢是有手术指征的，但到大腿截肢没有证据证明，两者因素共同存在，很难判断，所以判断为共同。经质证，原告认为，一、司法鉴定人认为新泰市人民医院错列护理等级、护理不及时与柏士国出现手术指征之间没有关系，对于具体原因却未能详细说明，其鉴定意见显然不能作为定案依据；二、司法鉴定意见书并不是定案唯一依据，可以明确的是，新泰市人民医院存在诊疗过失、未及时发现肠破裂及错误确定截肢平面。被告没有意见。

　　庭审中原告对其伤残等级、医院诊疗过错行为与原告伤残后果的因果关系参与度申请重新鉴定，并增加鉴定申请，要求对原告的护理等级（护理依赖）、休息期（误工期），护理期及人数、营养期及护理费、后续医疗费、康复费、残疾辅助器具费进行鉴定。

　　另查明，原告之父柏其仁1943年9月10日生，原告之母齐自珍1946年1月4日生，柏其仁、齐自珍有子女一人。原告因道路交通事故损害赔偿纠纷一案以案外人俞银其、钱建平、射阳海滨乡村俱乐部有限公司、中国平安财产保险股份有限公司江阴支公司为被告诉至本院，要求赔偿其损失，2008年11月3日，本院作出（2007）新民初字第865号民事判决书，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司江阴支公司赔偿原告柏士国医疗费8 000元、残疾赔偿金50 000元、车辆损失2 000元，计60 000元；二、俞银其赔偿原告柏士国医疗费194 196.05元、残疾赔偿金235 300元、鉴定费1 000元、误工费12 310.20、住院伙食补助费945元、住院期间护理费24 620.40元、残后护理费213 975元、假肢费92 000元、被扶养人生活费123 148元、车辆损失及评估费13 010元、施救费1 175元、轮椅费1 520元、复印费170元，精神损害赔偿金3 000元，计916 369.65元，扣除被告俞银其、钱建平已付250 000元，再支付666 369.65元；三、钱建平对上述第二项款项负连带赔偿责任；四、射阳海滨乡村俱乐部有限公司不承担赔偿责任。判决后，俞银其不服，上诉至泰安市中级人民法院，2009年4月27日，泰安市中级人民法院作出（2009）泰民一终字第177号民事判决书，判决，驳回上诉，维持原判。

　　庭审中，原告认可未再安装残疾辅助器具，对其主张的营养费未提交证据予以证明。被告对原告主张按城镇居民标准计算损失无意见。2015年山东省城镇居民人均可支配收入29 222元。

　　以上事实，由住院病历、鉴定书、判决书、户口本、发票及当事人陈述等证据在案证实。

　　本院认为，关于司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的司鉴中心[2015]临鉴字第1549号鉴定意见书，鉴定人出庭接受质询时陈述“本案鉴定在听证会时已经告知原告最重要的是因果关系，是围绕损害后果向前推原因，与案无关的不再讨论，双下肢的伤害远超过肠破裂的伤害，在充分告知沟通后，原告仅对双下肢进行的鉴定，肠破裂与双下肢截肢没有关系，护理是否不当与双下肢截肢没有关系。”，此陈述与被告庭审陈述“鉴定听证时，鉴定人提出肠破裂是交通事故造成的，鉴定肠破裂没有意义，原告变更了鉴定事项，没有再要求肠破裂的鉴定。”相互印证，故可以认定本案经委托作出的司法鉴定结论是合法有据的，不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，故原告对其伤残等级、医院诊疗过错行为与原告伤残后果的因果关系参与度申请重新鉴定，本院不予支持。对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的司鉴中心[2015]临鉴字第1549号鉴定意见书，本院予以采信。原告请求对其护理等级（护理依赖）、休息期（误工期）、护理期及人数、护理费进行鉴定，因原告在交通事故诉讼中已获赔偿，相关鉴定事项已在（2009）泰民一终字第177号民事判决书中予以确定，且原告未提供证据证明其因该事故产生新的费用，故对原告的鉴定请求本院不予准许。原告请求对营养期进行鉴定，没有法律依据，本院不予支持。原告请求对后期医疗费、康复费、残疾辅助器具费进行鉴定，未提供证据证明发生相关费用，对其该项鉴定请求本院不予准许。

　　根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告柏士国因交通事故外伤入住被告处治疗，被告在对原告的诊疗过程中存在一定的医疗过错行为，在一定程度上使原告丧失了保留更长残肢的机会，加重了双下肢损伤的伤残程度，被告应对原告的损害后果承担赔偿责任，结合鉴定报告，本院酌情认定被告方的过错参与度为55%。原告请求残疾赔偿金58 444元（29 222元×20年×<90%-80%>）、鉴定费15 000元，有事实依据，符合法律规定，被告应按其过错程度55%的比例予以赔偿。因被告的诊疗过错行为与原告的损害后果有因果关系，给原告造成一定精神损害，原告请求精神损害抚慰金，本院支持50 000元。原告请求医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、被扶养人生活费、护理依赖费（院外护理费），因上述费用均是原告因交通事故所受损伤而必然产生的相关损失，且已在交通事故诉讼中按一级伤残标准予以获赔，故对其该部分诉求本院不予支持。原告请求残疾辅助器具费、营养费，因未提交证据予以证明，本院不予支持。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的鉴定意见书合法有据，不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，本院已采信，故原告支出的鉴定人出庭费用，由其自行承担。

　　综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：

• 被告新泰市人民医院赔偿原告柏士国残疾赔偿金58 444元、鉴定费15 000元，共计73 444元的55%，即人民币40 394.2元。
• 被告新泰市人民医院赔偿原告柏士国精神损害抚慰金人民币50 000元。

　　以上款项限被告于判决生效后十日内付清。

　　三、驳回原告柏士国的其他诉讼请求。

　　柏士国不服一审判决,向泰安市中级人民法院提起上诉，认为：一、原审判决认定事实不清，司法鉴定科学技术研究院司法鉴定中心（以下简称司法鉴定中心）出具的《司法鉴定意见书》不够全面、客观，难以作为定案依据，一审中上诉人提出重新鉴定申请，法院不予准许，要求重新鉴定。二、一审法院适用法律错误，被上诉人应根据其过错承担赔偿责任。

　　泰安市中级人民法院二审查明的事实与一审相同。

　　泰安市中级人民法院二审认为：

　　司法鉴定中心作出的鉴定意见书，系经上诉人申请，一审法院依法委托鉴定机构作出，该鉴定意见书鉴定意见依据充分，鉴定过程合法，依法应作为本案的定案依据。一审中司法鉴定中心鉴定人出庭证实该中心鉴定时已告知上诉人护理等级与其截肢手术指征不具有因果关系，故上诉人申请对其护理等级进行鉴定，本院不予准许。原告请求医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、被抚养人生活费、护理依赖费等费用，系上诉人因交通事故所产生，且已经（2009）泰民一终字第177号民事判决书判决由相应的交通事故侵权人向上诉人进行了赔偿，上诉人在本案中再次要求被上诉人赔偿于法无据，本院不予支持。综上，上诉人的上诉请求于法无据，应予驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。

　　据此, 泰安市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定,判决如下:

　　驳回上诉，维持原判。

　　本判决为终审判决。